R&C · 合理及慣常收費
自願醫保為什麼會「扣錢」？
目錄
6 條問題，用最簡單中文解釋自願醫保最易出現爭議的條款：R&C 是什麼、誰來釐定標準、「全數保障」會否被扣、香港實際扣減多少、如何透過預先批核降低風險、以及被扣減後如何申訴。
合理及慣常收費是什麼？保險公司為什麼可以扣錢？
合理及慣常收費，行內又稱為 R&C 條款。 每一張自願醫保（VHIS）認可保單，背後都會有這一條條款。
簡單來說，意思是：
無論醫生開多少錢，保險公司只會賠「同類治療一般市價水平」範圍以內的金額。如果醫生收費過高，保險公司有權只賠付合理的那部分，差額由你自己承擔。
為什麼條款會這樣設計？理由有兩個：
- 避免醫生因為你有保險就亂開價 —— 如果保險公司見多少就賠多少，醫生根本沒有誘因報合理價錢，最終全行保費都會被推高。
- 令整個保單池的保費能夠維持紀律 —— 個別投保人的大額單仍有限度賠付，所有續保人的保費才不會年年大幅上漲。
R&C 條款由政府的《自願醫保標準計劃範本》直接規定，全行使用同一套字眼，並非保險公司自行加上的。
「合理及慣常」由誰釐定？標準有沒有公開？
答案是：由保險公司自己釐定。範本中寫明，保險公司須「合理及絕對真誠」地判斷一個收費水平是否屬於市場慣常範圍。
釐定時，保險公司應該參考以下四類資料：
- 保險或醫學業界的治療收費調查及統計
- 保險公司內部或業界的理賠統計數據
- 香港政府憲報（醫管局私家服務收費表）
- 當地其他相關參考資料（例如執業醫生收費調查）
換句話說：你購買保單那刻並不知道準確的尺度有多長，要等到你索償 ——保險公司在賠付通知書上扣減後——你才會看到具體幅度。
「全數保障」會否被 R&C 扣減？分項上限與 R&C 哪個先計算？
這條問題很多人答錯，但其實答案很直接：R&C 永遠先計算，分項上限後計算。即使分項寫明「全數保障」，也不等於無限賠償。
實際計算次序
- 醫生／醫院開出原始帳單（例如 HK$260,000）；
- 保險公司按 R&C 釐定一個「可接受金額」（例如判定合理水平為 HK$200,000）；
- 將「可接受金額」對比保單的分項上限：
- 有硬封頂 → 取較低者賠付；
- 「全數保障」 → 不設硬封頂，但賠付仍以 R&C 後的金額為準；
- 原始帳單與最後賠付之間的差額，由你自己承擔。
舉個例子
假設外科醫生費分項標示「全數保障」，手術帳單 HK$260,000。保險公司按 R&C 判定合理水平為 HK$200,000。即使分項沒有硬封頂，最終仍是賠 HK$200,000，你要自付 HK$60,000差額。如果帳單比市場慣常價高出 25% 至 30%，差額很容易達六位數。
「全數保障」的字面意思容易令人誤會為「什麼都不用再操心」，部分投保人要等到收到理賠通知才發覺自己仍要補錢，屆時換不到醫生、換不到醫院已經太遲。
香港實際扣減幅度是多少？
保險投訴局（ICB）公開過三宗 R&C 相關的教學案例，是目前香港最具代表性、可以引用的實際數字。三宗案例 ICB 都裁定保險公司的扣減成立，投保人只可以取回部分賠償：
| 案例 | 臨床情境 | 醫生開單 | 保險公司賠付 | 扣減幅度 |
|---|---|---|---|---|
| 案例 4 | 80 歲病人下消化道出血，做大腸鏡檢查 | HK$48,000 | HK$33,600 | −30% |
| 案例 5 | 大型子宮肌瘤，做經腹全子宮及雙側輸卵管卵巢切除術 | HK$200,000 | HK$120,000 | −40% |
| 案例 6 | 350 粒以上病毒疣，做冷凍及電灼治療 | HK$67,000 | HK$25,500 | −62% |
資料來源：保險投訴局 ICB 向保險業監管局工作小組提交的介紹簡報（教學案例）。
可以看到三件事
- 幅度差距很大 —— 由 30% 到 62% 都有，並非劃一比例，視乎臨床情境及收費的冷門程度；
- 三單都是外科醫生費 —— 醫生收費是 R&C 最常被觸發的項目，醫院本身的床位及雜費通常爭議較少；
- ICB 裁決有約束力但並非先例 —— 它可以幫你取回部分賠償，但不等於日後同類個案會跟隨同樣判決。
另一單 Bowtie 公開的甲狀腺手術預先批核個案作對比：醫生報價 HK$180,000，保險公司事前批出 HK$115,000，市場參考水平約 HK$100,000。事前知道差額 65,000 ，病人就有空間選擇其他醫生、轉院或預先自付，而非事後被動接受扣減。
如何減低被 R&C 扣減的風險？預先批核如何進行？
R&C 的風險沒辦法 100% 消除，但有以下幾個動作可以大幅降低意外：
5.1 投保前
- 問清楚直接結算（住院免找數）網絡覆蓋 —— 部分大型保險公司與私家醫院有協議收費，扣減在開單階段已經處理，你未必察覺；
- 確認保險公司是否有「預先批核」渠道 —— 流程、申請限期、回覆時間多少日、是否有書面回覆；
- 留意「全數保障」字眼 —— 主動請中介人或客服解釋：這個分項雖然沒有硬封頂，R&C 仍會如何介入計算？
5.2 治療前（最關鍵的一步）
- 主動問醫生收費預算 —— 包括手術費、麻醉費、植入物 、跟進；同時請醫院出分項報價；
- 遞交預先批核 —— 將完整報價交給保險公司，要求書面回覆 「按 R&C 我們會批多少」。如果差額大，仍有時間選擇其他方案；
- 對比市場慣常水平 —— 可以參考醫管局憲報的私家服務收費，或者業界公開的手術收費調查。
被扣減後如何申訴？ICB 流程是什麼？
如果你已經收到理賠通知書，發覺保險公司扣減了一筆 R&C，建議按以下次序進行：
6.1 先與保險公司直接溝通
- 要求書面理賠明細 —— 寫信／電郵請保險公司列明： 扣減了哪個項目、用了什麼參考基準、計算方法是怎樣的；
- 請醫院出分項帳單 —— R&C 通常只針對個別收費（最常見是外科醫生費），分項清單才可以定位爭議點；
- 請醫生補一份臨床說明信 —— 如果收費反映個案複雜性、使用了特殊器材、或主診醫生屬資深職級，醫生信是申訴的重要證據。
6.2 仍未談妥 → 投訴至保險投訴局（ICB）
- 服務免費，不需要請律師；
- 可處理的爭議金額上限為 HK$120 萬（超過此金額要走民事訴訟）；
- ICB 裁決對保險公司具約束力，但不等於司法判例。即使裁定保險公司勝訴，你仍可以再走訴訟；
- 提交方式：填投訴表格→交身份證副本→交保單條款副本→交完整理賠通知＋帳單副本→等 ICB 派文員處理。
根據《南華早報》報道，ICB 在 2025 年共處理 857 宗投訴，按年升 32.7%，醫療及旅遊保單是最多投訴的類別。R&C 是其中的常見爭議點，但裁決結果視乎個案具體事實——並非每宗都成功翻案。