香港自願醫保「合理及慣常收費」研究報告

摘要

「合理及慣常收費」（Reasonable and Customary，下稱 R&C）係香港自願醫保（VHIS）每一張認可保單都必然出現嘅條款。本報告綜合醫務衞生局《標準計劃範本》、保險投訴局（ICB）公開裁決、消費者委員會 2019 年研究報告，以及本網站覆核嘅八間保險公司合共十一張 VHIS 計劃條款原文，得出以下主要觀察：

• R&C 嘅條款文字係由政府範本規定，業界逐字沿用，本質上並無競爭空間；
• 條款寫法刻意迴避具體數字，保險公司釐定「合理」水平嘅實際方法並不公開；
• ICB 公開裁決顯示實際 haircut 幅度介乎外科醫生費用嘅 30% 至 62%；
• 條款影響嘅次序係「先做 R&C 調整、後按分項上限賠付」，投保人即使分項上限未用盡，仍可能出現差額；
• 「全數保障」分項並非等同無限賠償，R&C 測試仍然先於封頂計算；
• R&C 同時具備抑制供應方過度收費、維持整體保費紀律嘅結構性功能；
• 消費者委員會 2019 年建議公開釐定因素至今未獲業界全面採納。

本報告整理以上資訊作公眾參考，不構成具體保單意見。

一、條款定義與法源

1.1 VHIS 標準計劃範本條文

醫務衞生局《Voluntary Health Insurance Scheme — Standard Plan Template》（下稱範本）第 34 頁對 R&C 作出以下定義（節錄中譯）：

「合理及慣常」 是指就醫療服務的收費而言，對情況類似的人士（例如同性別及相近年齡），就類似傷病提供類似治療、服務或物料時，不超過當地相關醫療服務供應者收取的一般收費範圍的水平。該水平由保險公司合理及絕對真誠地決定；在任何情況下，此收費不得高於實際收費。

範本同時列明保險公司釐定上述水平時須參照下列四類資料（如適用）：

1. 保險或醫學業界進行的治療或服務費用統計及調查；
2. 公司內部或業界的賠償統計；
3. 政府憲報；
4. 提供治療、服務或物料當地的其他相關參考資料。

值得留意嘅係，「合理」與「慣常」喺條文上為合併標準，並非分階段測試；而釐定權利屬保險公司，其「合理及真誠」之判斷亦為投訴爭議之核心焦點。

1.2 條款於保單結構中的位置

範本規定保險公司「只償付屬合理及慣常之合資格開支」。該條款設於 Part 6《General Provisions》，效力涵蓋所有保障項目。換言之，R&C 測試係喺「每項保障分項上限」之前發生：先確定 R&C 下可接受嘅金額，再按分項上限封頂。故此即使分項上限並無用盡，投保人仍可能因 R&C 而承擔自付差額。

1.3 業界條款之一致性

本網站覆核八間公司共十一份 VHIS 計劃 PDF 原文（包括 Bupa、AIA、Bowtie、FWD、Prudential、Manulife、Blue Cross、及其他持牌營運商），核心 R&C 定義與四項參考資料之列舉，幾乎逐字相同。差異僅限於附加保障（例如照顧者額外床位、預先評估等）對 R&C 之引用方式。結論為：業界喺 R&C 條文用字上並無差異化競爭，差異存在於條款之實際執行。

二、監管背景

2.1 政府規範而非業界自訂

R&C 條文並非保險公司自行創設，而係由醫務衞生局範本直接規定。保險業監管局（IA）並無另行就 R&C 發出獨立規則，而係透過 VHIS 認證機制要求參與計劃沿用範本內容。

2.2 消費者委員會 2019 年建議

消費者委員會於 2019 年發表《Study on Personal Accident and Medical Insurance Policies in Hong Kong》，指 R&C 係投保人三大關注條款之一。報告第 7 項建議重點如下：

• 建議保單條款內列明釐定 R&C 時所考慮之因素；
• 若條款應用於部分賠償，建議向投保人解釋實際所參考之數據；
• 建議將《香港政府憲報》所列之私家服務收費表作為其中一項參考點。

該研究指出，投保人「通常只有喺理賠決定作出之後，先至得知保險公司所釐定嘅 R&C 水平」。

至 2026 年，範本已將四項參考資料明文列出，部分回應咗消委會嘅呼籲；但保險公司就個別理賠所引用之具體數據、方法學（例如採用百分位、平均值抑或其他統計基準），仍未列入標準披露範圍。

2.3 保險投訴局（ICB）裁決原則

ICB 於保險業監管局公開資料中列明處理 R&C 爭議嘅四項裁決原則，與範本列舉之參考資料基本對應：

• 爭議費用是否屬當地類似治療之一般水平；
• 參考醫院管理局私家服務收費表（政府憲報）；
• 參考衞生當局及認可醫學組織之資料；
• 參考業界收費調查、內部理賠經驗，以及執業專科醫生及私家醫院資訊。

ICB 裁決對保險公司具約束力，爭議金額上限為 HK$120 萬。據《南華早報》2026 年初報道，ICB 於 2025 年共處理 857 宗投訴，按年升 32.7%，醫療及旅遊保單為投訴最多嘅類別。

三、實證案例：ICB 公開裁決

ICB 向保險業監管局工作小組提交之介紹簡報中，列出三宗涉及 R&C 嘅教學案例，為現時最可公開引用之香港 R&C 實際執行數據：

三宗個案中，ICB 均維持保險公司之 R&C 調整，投訴人獲准部分賠償。須注意三點：

1. 扣減幅度並不一致，由 30% 至 62% 不等，反映 R&C 之實際應用具高度情境依賴性；
2. 三宗案例均涉外科醫生收費，屬 R&C 最常被觸發嘅收費項目；
3. ICB 裁決雖具約束力，但並非司法判例，無建立公開可援引之先例體系。

此外，保險公司 Bowtie 於其公開部落格披露一宗甲狀腺手術預先批核個案：醫生報價 HK$180,000，保險公司預先批出 HK$115,000，市場參考水平約 HK$100,000。此例與上述三宗 ICB 案例構成對比：事前批核令投保人喺手術前已知差額，有選擇轉介、轉院或自付之餘地。

四、基準數據之透明度問題

4.1 公開可得之基準

• 醫院管理局私家服務收費表（政府憲報）——唯一由政府正式刊憲之收費表，惟 HA 私家收費普遍低於私家醫院，業界視為下限而非上限；
• 香港保險業聯會（HKFI）醫療理賠統計——公開部分屬總量數據（年度總理賠宗數、平均金額分布等），並未細分至手術項目之費用百分位；
• 私家醫院收費參考表——香港浸信會、港安、養和、港怡、嘉諾撒、明德、聖德肋撒等醫院公開部分常見手術套餐收費，惟多數不包括外科醫生費用、植入物及深切治療；
• 保險公司及消費者組織之調查——Cigna、Bowtie、Alea、AXA 等機構公開嘅收費調查，可作為市場水平之粗略指標。

4.2 不公開之基準

• 保險公司內部理賠數據庫——各公司均設有內部數據庫，但方法學（採用何種百分位、是否按醫院、是否按醫生職級分層）不作披露；
• 業界共享理賠統計——HKFI 成員間之細分共享資料並不公開；
• 執業醫生收費調查——ICB 裁決原則有提及，但樣本與方法亦無披露。

香港並無類似美國 FAIR Health 或 RAND 之第三方公開收費百分位數據庫，此係本地 R&C 透明度缺口之結構性成因。

4.3 在網（direct-billing）與離網處理差異

擁有 direct-billing 網絡之保險公司（例如 Bupa、AXA、AIA NetCare），R&C 調整通常喺醫院開單階段已經以「協議收費」方式處理，投保人未必察覺差額存在。相反，採取「先付後賠」（reimbursement）模式之投保人，會喺收到賠付通知時先至見到 R&C 調整嘅影響。

五、對投保人之實際影響

5.1 R&C 與分項上限之先後次序

由於範本規定 R&C 測試先於分項上限封頂，實際計算次序如下：

1. 醫療機構開出原始收費；
2. 保險公司按 R&C 原則釐定「可接受水平」；
3. 將該可接受金額與保單分項上限比較，取較低者賠付；
4. 差額由投保人自行承擔。

以假設情境說明：某計劃手術費分項上限為 HK$150,000；外科醫生開單 HK$150,000；保險公司按 R&C 判定合理水平為 HK$105,000。最終賠付金額為 HK$105,000，投保人須自付 HK$45,000，即使分項上限未見觸頂。呢個「未觸頂但仍有差額」嘅情境，係 R&C 條款最容易被忽略之處。

5.2 相關但不同之減賠機制

投保人遇到賠付低於預期時，須區分不同減賠機制：

• 分項上限（per-item limit）：保單明文金額，超額不賠；
• 墊底費（deductible）：投保人先自行承擔指定金額；
• 共同保險（coinsurance）：按固定比例分攤；
• 保障範圍限定：某些項目（例如部分日間手術、非住院治療）可能根本不在保障之列；
• 醫療所需（medically necessary）：若治療被判定為非醫學必需（例如純美容），全數不賠。

其中「R&C」與「醫療所需」係兩條獨立但常被混淆嘅條款：前者係「價格過高」，後者係「根本無需要做」。理賠通知書上嘅扣減原因，應具體辨明。

5.3 ICB 裁決案例所示之幅度範圍

按第三節三宗 ICB 裁決綜合：

• 小型門診類程序（大腸鏡等）：30% 幅度可視為基礎風險；
• 中型住院手術（婦科大手術等）：40% 幅度並非罕見；
• 冷門或累積性療程（病毒疣治療等）：最高曾見 62% 扣減。

以上為 ICB 教學案例公開之具體數字，可作為投保人估算自付風險時之參考基準，惟個別個案結果受臨床情境及保險公司內部基準影響，不應直接外推。

5.4 「全數保障」≠ 無限賠償 —— R&C 先於封頂計算

於 VHIS 計劃產品簡介及保單分項表中，「全數保障」（Full Coverage）經常出現於病房及膳食、主診醫生巡房、雜費、深切治療等項目。坊間常見嘅理解係：只要該分項標示「全數」或「Full Cover」，保險公司即須按實際帳單金額照單全收，相當於一個無限賠償嘅安全網。

此理解與條款實際運作並不相符。範本之 R&C 條文位於《General Provisions》，其效力在於所有保障項目，並不因分項列為「全數」而豁免。換言之，計算次序依然係：

1. 醫生或醫院開出原始收費；
2. 保險公司先按 R&C 釐定「可接受金額」；
3. 「可接受金額」再與分項上限比較——若分項標示「全數保障」，即上限不設硬封頂，但比較對象仍然係 R&C 調整後之金額，並非原始帳單。

以假設情境說明：某計劃外科醫生費標示「全數保障」，手術帳單為 HK$260,000，而保險公司按 R&C 判定合理水平為 HK$200,000。即使分項無封頂，賠付亦以 R&C 後之 HK$200,000 為準，投保人仍須自付 HK$60,000 差額。若帳單較市場慣常水平高出 25% 至 30%，差額規模可達六位數。

由於「全數保障」字面予人「無需再問」嘅印象，部分投保人會直至收到理賠通知先發覺差額存在，出現「賠不足先發現可能已經太遲」嘅情況。較穩健嘅做法係於投保及治療前，主動向中介人、保險公司客服或預先批核渠道查詢三項資料：

• 該計劃之 R&C 參考基準採用何種資料源（例如是否參考醫管局憲報、保險公司內部數據庫、外部調查等）；
• 擬接受治療之醫生及醫院收費，與保險公司觀察之市場水平相比落在何處；
• 是否提供預先批核（pre-authorization），以及批核結論是否具書面效力。

上述查詢於治療前進行，讓投保人於選擇醫生、醫院或時間點時有調整空間；治療後再查詢，可行動選項將大幅收窄。

六、R&C 於市場結構中之角色

前述章節描述 R&C 對個別投保人可能造成之自付差額。此節從市場結構角度，補充 R&C 作為保費紀律機制之另一面向。兩面向並非互相取消，而係理解條款實際影響時須並行考慮之因素。

6.1 對供應方收費之抑制作用

香港私家醫療市場以醫生個人執業為主，外科醫生收費並無法定上限，亦無強制公開之價目表。若無 R&C 條款，保險公司於理賠時只能按帳單全額支付，醫生個別報價即可直接轉嫁至保單池。AXA 香港 2024 年市場報告及業界多份研究均指出，私家醫院及手術相關收費近十年持續錄得雙位數年增幅，當中外科醫生費嘅上升速度高於醫院總費用。

R&C 嘅存在，為保險公司提供一個可援引之審核基準：當帳單顯著高於慣常水平時，保險公司可按條款減賠，從而令供應方須向投保人解釋高於市場之部分，而非默認全額轉嫁至保單。以市場結構角度觀之，R&C 係保險人對供應方議價能力之一種制度性延伸。

6.2 對整體保費水平之影響

醫療保險之保費釐定採取精算模型，輸入變項之一為每單位保單預期需支付嘅平均理賠金額。若理賠金額隨供應方收費上升而同步上升，保費必然跟隨調整。此機制並非香港獨有：國際再保險公司（例如 Swiss Re、Munich Re）於香港市場觀察報告中，亦將「醫療通脹傳導至保費」列為主要訂價風險。

R&C 條款藉由限制保險公司對過高收費之承擔，於整體保單池層面產生兩項效果：

• 平均每宗理賠金額增幅受一定約束，令保費續保加幅相對可控；
• 供應方若預期高於慣常之收費會被減賠，會較傾向將報價維持於市場慣常範圍內。

保險業監管局及 HKFI 所公開之《醫療保險保費指數》歷年資料顯示，VHIS 認可產品之平均保費調整幅度略低於整體私家醫療通脹。此數據未能單獨歸因於 R&C，但 R&C 係業界公認有助保費紀律之條款之一。

6.3 分擔與取捨之誠實呈現

從條款運作結果觀之，R&C 之成本與效益並非平均分布：

• 於少數理賠金額顯著高於慣常水平嘅個案中，投保人會遇到自付差額，造成直接財務及心理摩擦；
• 於大多數理賠水平接近慣常範圍嘅個案中，R&C 實際觸發幅度有限，投保人感受不深；
• 於整體保單池層面，保費水平較「無 R&C」情境下為低，此收益由所有續保人共享，當中包括一世可能都冇入過私家醫院嘅投保人。

此種分配結構係 R&C 長期留存於 VHIS 範本之實際原因之一：條款成本集中於少數個案，效益分散於所有續保人。此觀察並非為 R&C 所造成嘅個別摩擦辯護，而係指出：單從個案角度批評 R&C「不合理」，或單從精算角度聲稱 R&C「無爭議」，兩種立場均未呈現完整圖像。消費者保障層面嘅改進（例如條款釋義、釐定方法披露、預先批核普及、申訴渠道效率），與 R&C 結構性角色之保留，並非互斥之政策選項。

七、消費者可採取之行動

7.1 投保及就醫前

1. 查詢 direct-billing 網絡覆蓋：了解擬用醫院是否屬保險公司網絡；
2. 確認預先批核機制：了解申請流程、申請期限、回覆時限及是否有電子渠道；
3. 主動索取收費範圍資料：向醫生及醫院查詢收費預算，對照市場參考水平；
4. 審閱保單條款及保障範圍：留意與 R&C 並行之其他減賠機制（分項上限、共同保險、墊底費、保障範圍）；
5. 就「全數保障」項目主動求證：要求中介人或客服說明該分項雖無硬封頂，R&C 仍將如何介入計算。

7.2 理賠出現 R&C 調整後

1. 索取書面理賠明細：要求保險公司列明扣減所涉及嘅具體項目、參考基準、計算方法；
2. 要求醫院提供 itemized bill：R&C 調整通常針對特定收費項目（常見為外科醫生費），分項查核方能定位爭議點；
3. 徵求醫生臨床說明：若收費反映個案複雜性、特殊器材、資深醫生職級等因素，此類說明為申訴基礎；
4. 向保險投訴局（ICB）提出投訴：服務免費，處理爭議金額上限為 HK$120 萬。

八、注意事項與局限

• 本報告所引 ICB 案例為公開教學資料，並非完整樣本，不代表香港 R&C 爭議整體分布；
• 各保險公司執行 R&C 之內部方法學並不公開，本報告所述幅度範圍僅供參考，不構成任何保險公司之承諾；
• 第六節所述 R&C 之保費紀律效果屬業界及再保險公司共識性觀察，難以精確量化，亦非主張保費水平之唯一決定因素；
• 保單條款隨時可能修訂，投保人應以最新保單文件為準；
• 本報告不構成個別保單建議。就具體投保或理賠事宜，讀者應諮詢持牌保險中介人或直接聯絡相關保險公司。

參考資料

1. Health Bureau, Voluntary Health Insurance Scheme Standard Plan Template（英文版）— https://www.vhis.gov.hk/doc/en/information_centre/e_standard_plan_template.pdf
2. Health Bureau, VHIS Product Compliance Rules — https://www.vhis.gov.hk/doc/en/information_centre/e_product_compliance_rules.pdf
3. Insurance Claims Complaints Panel, Presentation to IA Task Force — https://www.ia.org.hk/en/aboutus/task_force/activities_meetings/files/ICB_presentation.pdf
4. Consumer Council, Study on Personal Accident and Medical Insurance Policies — Executive Summary（2019）— https://www.consumer.org.hk/f/initiative_detail/301160/406954/Medical_Insurance_Exe_Sum_Eng.pdf
5. Consumer Council, 研究完整頁面 — https://www.consumer.org.hk/en/advocacy/study-report/medical_insurance
6. South China Morning Post, HK insurance complaints body 2025 coverage — https://www.scmp.com/news/hong-kong/hong-kong-economy/article/3350027/
7. Bowtie, VHIS Reasonable and Customary Charges Explainer — https://www.bowtie.com.hk/blog/en/learn/vhis-reasonable-and-customary-charges/
8. AXA Hong Kong, Private Hospital Fees Reach Record High in 2024 — https://www.axa.com.hk/en/blog/health/private-hospital-fees-reach-record-high-in-2024
9. Alea, How Much Do Private Hospitals Charge in Hong Kong — https://alea.care/resources/how-much-do-private-hospitals-charge-in-hong-kong
10. Cigna Hong Kong, Cost of Common Surgeries in Hong Kong — https://www.cigna.com.hk/en/smarthealth/medical/cost-of-common-surgeries-in-hong-kong-do-you-need-hospital-insurance
11. HKFI, Medical Claims Statistics — https://www.hkfi.org.hk/medical-claims-statistics
12. Hospital Authority, Fees and Charges — https://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=10045&Lang=ENG
13. Insurance Authority, Long Term Insurance Business Statistics — https://www.ia.org.hk/en/infocenter/statistics/
14. Swiss Re Institute, Health and medical insurance — Asia markets — https://www.swissre.com/institute/research/
15. 業界保單條款原文（Bupa F00029、AIA F00022、Bowtie F00031、FWD F00015、Prudential F00013、Manulife F00019、Blue Cross F00014 等共 11 份 VHIS 計劃 PDF）